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入会申込日
平成  年  月  日
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勤務先
役職
勤務先所在地
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職種など
職種必要な場合には、複数に丸印を付けて下さい。
医師、PT、OT、ST、看護婦、保健婦、リハビリテーション工学、
教員 (大学、短大、専門学校、高校、中学、小学、特殊教育諸学校、特殊学級) 
ソーシャルワーカー、社会福祉士、介護福祉士、心理士、カウンセラー、職業カウンセラー
指導員、学生(専門学校、大学学部、大学院) 
その他(                                    )
最終学歴
                (昭、平)  年卒業(修了)
推薦者:氏名
所属
備考
郵便物送付先は、(1,自宅、2,勤務先)を希望する。

(御注意)

  • 1,別添の「設立の趣旨」及び「会則」を御覧いただき、会の性格を御理解下さい。
  • 2,入会を希望される方は、この用紙に必要事項を御記入いただくとともに、 本会会員1名の推薦を受けて、下記事務局まで申込書を送付して下さい。 電話等で推薦者の了解を得ることも可能とお考え下さい。
  • 3,入会が認められた方については、その旨を会費納入用の郵便「払込取扱票」と共に、郵送致します。入会に際しては、常任理事会の承認を要しますので、連絡が若干遅れる場合がある点を御了承下さい。




事務局  〒112-0012 東京都文京区大塚3-29-1 
       筑波大学教育研究科カウンセリング専攻リハビリテーションコース気付 
       日本リハビリテーション連携科学学会事務局 
       TEL03-3942-6861、FAX03-3942-6895

    郵便振込   加入者  日本リハビリテーション連携科学学会
    口座番号    00180-5-104074

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